(自己总结的)概述子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤,它主要是由平滑肌纤维组成,故称为子宫肌瘤。子宫肌瘤发病率很高,30岁以上的妇女大约有20%的人患有子宫肌瘤。经研究认为,子宫肌瘤的发病原因可能与体内雌激素有关。根据子宫肌瘤的生长部位可分为肌壁间子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤、粘膜下子宫肌瘤。2.子宫肌瘤临床表现子宫肌瘤的临床表现与肌瘤生长部位与大小有着明显的关系,其主要的临床表现为1、阴道出血:是子宫肌瘤最常见的症状。肌壁间肌瘤较大时,可因子宫收缩受影响,或子宫内膜面积增大等使月经过多,或经期延长,如果是粘膜下肌瘤,则可有不规则阴道流血,淋漓不尽。2、腹部包块:多在偶然情况下或普查时发现,因而30岁以上的妇女应每年定期进行妇科体检。3、压迫症状:因子宫肌瘤生长部位及大小的不同,可产生不同的压迫症状,如肌瘤生长在子宫前壁,可压迫膀胱而产生尿频、排尿困难、甚至尿潴留,压迫输尿管时可导致肾盂积水,压迫直肠可引起便秘。4、不孕:文献报道约有25-30%的肌瘤患者伴不孕,可能是由于肌瘤压迫输卵管或使之扭曲,宫腔变形等多方面原因以致妨碍受精卵着床。一般来说,患有子宫肌瘤妇女,肌瘤在直径4厘米以下,可以妊娠。但妊娠前子宫肌瘤长大直径已超过4厘米,孕期长大,发生变性及造成流产、早产的机会增加;5、腹痛:肌瘤本身不引起疼痛,子宫肌瘤变性,合并感染或浆膜下肌瘤发生蒂扭转时,均可引起剧烈腹痛。6、白带增多:粘膜下肌瘤表面有表浅潰疡时白带可以增多,合并感染时可有脓性白带。3.子宫肌瘤治疗方法治疗原则应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、数目、部位、是否要求保留生育能力等来决定。1、期待疗法:肌瘤小且无症状,通常不治疗。尤其是近绝经者,雌激素水平低落,肌瘤可自然消失、萎缩。每3~6个月随访一次。随访期间若发现症状明显、肌瘤增大,再考虑进一步治疗。2、药物治疗:肌瘤<2个月妊娠子宫大小,症状较轻,已近绝经期的妇女或全身情况不宜手术者,可用药物治疗。药物不能使用肌瘤根治 ,均存在停药后肌瘤体积反弹问题。常用的药物有:1 .GnRHa,为人工合成的十肽类化合物 ,能快速与GnRH受体结合 ,由于受体减少 ,对垂体产生降调作用 ,促性腺激素分泌减少 ,导致卵巢分泌的激素下降。据文献报道,治疗3~ 6个月后瘤体减少 52 %~ 77%,但停药 4个月肌瘤即恢复至用药前大小;2 .米非司酮 米非司酮是炔诺酮衍生物 ,孕激素受体拮抗剂 ,通过与孕激素竞争受体而发挥抗孕激素作用的同时 ,使肌瘤组织中雌孕激素效应明显降低 ,从而肌瘤体积缩小。报道使米非司酮治疗 3个月后子宫总体积缩小 3 8. 1 %,停药后 1年 ,基本恢复用药前体积 ,提示米非酮治疗子宫肌瘤短期疗效好 ,中远期疗效不稳定;3 .内美通或孕三烯酮 为 1 9 去甲睾酮甾类药物 ,有强抗孕激素和抗雌激素作用、中度抗促性腺激素作用及轻度雌激素作用。服用内美通 3~ 6个月后 ,肌瘤明显缩小 ,停药后至子宫肌瘤再复长大的维持时间较米非司酮长。3、手术治疗:手术指针 1. 子宫大于如孕十周大小;2. 拟妊娠,子宫肌瘤直径大于4厘米;3. 肌瘤短期内生长迅速, 不能除外有恶变;4. 宫颈部位的肌瘤;5. 有不适症状,影响患者的生活,如贫血、尿频、腹胀等等。手术方式 选择需根据患者的具体情况来决定,年青的未孕者行子宫肌瘤剔除术,术后有妊娠的机会。年纪较大者,一般建议行子宫切除术。子宫切除手术可开腹或腹腔镜下切除,根据患者的具体情况决定。a.肌瘤挖出术,有的资料称剔除术,适用于35岁以下未婚或已婚未育,希望保留生育功能者。多经腹或腹腔镜下切除肌瘤,突出的粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。术后存在着复发的可能,单发的子宫肌瘤术后的复发率在17%,而多发的子宫肌瘤在47%左右。故如需妊娠者,在术后的半年后应尽快争取妊娠,以免复发后影响妊娠。b.全子宫切除术,肌瘤较大,症状明显,经药物治疗无效,不需保留生育能力功能,或疑有恶变者,可行次全宫或全宫,50岁以下,卵巢外观正常者可保留卵巢。4.子宫肌瘤挖出术术后多久能够怀孕?由于每一位患者的肌瘤大小生长部位不一样,怀孕时间要根据自己的情况而定,一般妇科医生为减小患者妊娠风险,通常建议至少一年半以上才能怀孕,甚至有建议两年以上再怀孕的,目的是给子宫一个足够长的休养期。但也有文献报道,子宫的修护能力非常强,如果是单个小肌瘤,或浆膜下肌瘤,未进入子宫腔内,建议术后半年即妊娠,这样还可以防止肌瘤的术后复发问题。5.子宫肌瘤,先怀孕还是先治疗?需要根据患者的年龄、生育情况、肌瘤生长的部位、大小和数目等情况综合考虑。由于肌瘤的存在可能导致不孕、早期流产、产后出血、妊娠期间肌瘤迅速长大变性等诸多风险。如果在粘膜下的话,毫无疑问要先处理肌瘤再怀孕-宫腔镜下肌瘤剔除术;如果年轻,子宫肌瘤直径大于4厘米,通常建议患者尽早手术,术后2年后怀孕;如果子宫肌瘤直径小于4厘米,肌瘤在子宫底体部,位于浆膜下或肌层,未压迫输卵管,未在黏膜下,未接近宫颈,年龄因素致生育愿望迫切等,可以试孕,但必须清楚子宫肌瘤合并妊娠会存在诸多风险,一旦发生必须面对;怀孕后肌瘤发生红色变性,是有可能,但几率并不太高.若真出现变性,也可以保守治疗.产后再处理肌瘤。
经典语录11、在功血的检查中,最主要的是血常规和B超,而不是性激素检查!2、在功血治疗的药物中,最重要的,也是大家最忽视的是黄体酮注射液,它是天然的,价格很便宜,止血效果很好,最适用于那些不贫血的功血患者。因为停药后撤血量可能会多,如果内膜偏厚,使用时可以同时加用丙睾25mgx3d,以减少撤血量。3、大剂量短效口服避孕药的使用,更适合于那些贫血的功血患者,使用时应逐渐减量,有个较长时间的维持量。这个较长时间是要用来纠正患者的贫血,因此在这段时间里,要给患者服用有效的铁剂补血,争取在一个月经周期内纠正贫血,才好停避孕药撤血。4、功血的患者并不缺乏雌激素!内膜生长法作为一种治疗方法,由于临床上缺乏一种高效的雌激素制剂(如,250mg的结合雌激素针剂,或苯甲酸雌二醇针)止血效果并不理想。因此目前的内膜脱落法和内膜萎缩法更有临床实用意义! 5、刮宫决不是功血治疗的首选方法!除非怀疑内膜病变才需要诊刮,临床上也常见刮宫并没有很好的止住血,因此首选的还应该是药物治疗。6、必须向每个功血患者进行“功血教育”:a、黄体酮注射液用药期间流血量会明显减少,或者会停止。(流血不能完全停止也是正常的!)b、停药以后很快会有一次量多的出血(撤血),不要担心,在7-10天内出血会停止。如果撤血超过十天,则为诊断性刮宫的指征!c、可能会有2-3天撤血很多,可以使用止血药物(如:妥塞敏)减少血量,不必完全止血,流血减少即可。d、本次止血治疗后一定要再进行至少3-6个月的后半周期安宫黄体酮(6mgx10d/月)调整周期治疗!!!e、即使月经在治疗后会变得规律一段时间(通常不会超过一年),以后仍然会有再次复发可能,维持至少两个月来一次正常量月经最重要。经典语录21、用黄体酮停药撤血最多可以等待3周。2、如果停药3周没有撤血,再排除妊娠后,可以试用人工周期一次,如果有撤血,提示低雌激素闭经。3、低雌激素闭经除高泌乳素血症(HPRL)以外,药物治疗上都是人工周期,如果打算进一步确诊闭经的原因(排除HPRL),应该在停用一切激素类药物一个月以后,测定性激素水平。4、不要盲目相信辅助检查,BUS最大的意义,其实是排除引起出血的器质性病变。经典语录3使用短效避孕药止血(常用妈福隆,便宜)更适合贫血较重的患者,主要目的还是孕激素作用为主,同时有个较长的减量维持时间用来进行有效的补血治疗。起始量2片/12小时足够在三天内完全止血,之后同量再维持三天,之后再减量为1片/8小时,三天后再减为1片/12小时,不必再减,维持至贫血纠正后停药撤血(撤血时患者会有较明显的腹痛,属正常)。
1、治疗PCOS患者,可以连续服用达英-35多少周期?是长期使用好还是用一段时间停一段时间,然后再接着用好?答:连续服用达英-35改善痤疮症状需要3-6个月;而多毛的症状需治疗6-9个月才能改善。对于无生育要求患者,用药到其高雄症状缓解,一般停药3-6个月可再次用药。对于有生育要求患者,可在症状缓解后停药,然后进行促排卵治疗。2、PCOS患者抽血化验检查雄激素不高,能否使用达英-35?答:达英-35的作用包括:降低卵巢及肾上腺雄激素的产生;改善高雄激素体征;控制月经周期,保护子宫内膜。患者有以上临床问题,均可使用。3、多囊卵巢综合症可以自然怀孕吗?答:吃过达英3个月后一般应复查内分泌情况,如果正常,输卵管正常、精子正常,可以开始促排卵。 一般情况下自然怀孕比较难,所以最好停药后促排卵,当然要密切监测卵泡发育情况,在医生指导下受孕。
多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是妇科内分泌临床中十分常见的疾病,在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性,不但严重影响患者的生殖功能,而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确,诊断标准不统一,治疗药物的使用方案混乱,对远期并 发症也缺乏合理的防治措施,制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议,会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,内容如下:流行病学PCOS占生育年龄妇女的5~10%(中国尚无确切发病率),占无排卵性不孕症患者的30~60%,甚至有报道高达75%。以ESHRE/ASRM建议诊断标准,济南市、烟台市育龄妇女PCOS患病率分别为6.46%和7.2%;济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。PCOS的病因多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚,研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。一、遗传因素PCOS有家族聚集现象,被推测为一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等(相关候选基因详见附件一)。二、环境因素环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等,可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素,不能算是病因,应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。PCOS诊断标准的演变过程PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。一、1935年,Stein 和 Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大(polycystic ovary,PCO)的无排卵相关综合征(S-L征)。二、1990年NIH制定了PCOS诊断标准:月经异常和无排卵;临床或生化显示高雄激素血症;除外其他引起高雄激素血症的疾病,未将卵巢的多囊改变(polycystic ovary,PCO)作为诊断的主要症状。三、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议推荐的标准,是目前全球PCOS的诊断标准。(1)稀发排卵或无排卵;(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;(3)超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡,和/或卵巢体积大于10ml);上述3条中符合2条,并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生(CAH)、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。四、2006年AES(Androgen Excess Society)标准(1)多毛及/或高雄激素血症(Hirsutism and/or hyperandrogenemia);(2)稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢(oligo-ovulation and/or polycystic ovaries);(3)排除其它雄激素过多的相关疾病,如CAH、柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)诊断专家会议经过讨论,一致同意,在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议推荐的标准,在中国使用,待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后,再斟酌是否对此诊断标准进行修正。一、PCOS诊断标准(1)稀发排卵或无排卵;(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;(3)卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个,和/或卵巢体积≥10ml;(4)上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。二、标准的判断(1)稀发排卵或无排卵:1.判断标准:初潮两年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月);月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条;2.月经规律并不能作为判断有排卵的证据;3.基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵;4.促卵泡激素(FSH)和雌激素(E2)水平正常,目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。(2)高雄激素的临床表现:痤疮、多毛1.高雄激素性痤疮特点:复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位;2.高雄激素性多毛特点:上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。(3)高雄激素的生物化学指标:总睾酮、游离睾酮指数(游离雄激素指数(FAI)=总睾酮/SHBG浓度×100)或游离睾酮高于实验室参考正常值;(4)PCO诊断标准:一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个,和/或卵巢体积≥10ml。【PCO测量方法】1.阴道超声较准确;2.早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查;3.卵巢体积计算:0.5×长×宽×厚(ml);4.卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描;5.卵泡直径<10mm:横径与纵径的平均数。三、PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件:(1)如泌乳素水平升高明显,应排除垂体瘤。PCOS可导致20~35%患者泌乳素轻度升高;(2)如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型肾上腺皮质增生(NCAH)(由于21-羟化化酶缺乏,测定17-羟孕酮水平)、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。四、PCOS的合并症:多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见附件二,中心性肥胖的诊断标准详见附件三,代谢综合征的诊断标准详见附件四,胰岛素抵抗详见附件五。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)治疗一、有生育要求患者的治疗治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。【基础治疗】PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症,多数文献报道,存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时,先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中,可根据患者具体情况个体化决定。(1)生活方式调整:肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。(2)高雄激素血症的治疗(目前首选达英-35):1.成分:2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE);2.适应证:有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者,通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性,周期性撤退性出血改善宫内膜状态。3.机制:乙炔雌二醇可以升高SHBG,以降低游离睾酮水平;CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成,并在靶器官与雄激素竞争结合受体,阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。(3)胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍:1.适应证:肥胖或有胰岛素抵抗的患者;2.机制:增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。(用法及注意事项详见附件六)【促排卵治疗】(1)一线促排卵治疗:1.克罗米芬(Clomiphene Citrate, CC):a)用法:从自然月经或撤退(黄体酮20mg,每日1次,肌注 3天)出血的第5天开始,50mg/日,共5天,如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量,如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低,可适当增加剂量;服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温,以判断疗效。如果基础体温未上升,可在停服药7-10天行经阴道超声检查,如果卵巢内具有近成熟卵泡,可选择肌内注射HCG,诱发排卵。b)CC抵抗的定义:自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日×5天;一种剂量无c)效后于下一周期加量,每次加50mg/日,用至150mg/日×5天无排卵为克罗米芬抵抗。d)副作用:①弱的抗雌激素作用:影响宫颈粘液,精子不宜生存与穿透;影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素;②其他:血管舒缩的潮热,腹部膨胀或不适,胸部疼痛,恶心和呕吐,头痛,和视觉症状,仅偶有患者不能耐受此药。(2)二线促排卵治疗1.促性腺激素:a)种类:尿液提取物——人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH),r-FSH中几乎不含LH量,特别适用于PCOS患者;b)适应证:耐克罗米芬的无排卵不育患者,已除外其他不育原因;具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗OHSS和减胎技术的医院;c)禁忌证:血FSH水平升高,提示卵巢性无排卵;无监测卵泡发育和排卵的技术条件;d)用法:低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案;e)并发症:①多胎妊娠;②卵巢过度刺激综合征(OHSS)。f)监测:①需要反复超声和雌激素监测;②文献报道,直径>16mm卵泡4个或4个以上时,发生OHSS的可能性极大提高,应取消该周期。2.腹腔镜下卵巢打孔术(LOD,laparoscopic ovarian drilling):a)适应证:①CC抵抗;②因其它疾病需腹腔镜检查盆腔;③随诊条件差,不能作促性腺激素治疗监测;④建议选择BMI<34,LH>10miu/ml,游离睾酮高者作为治疗对象。b)促排卵机制:破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会,并可能降低流产的危险。c)可能出现的问题:①无效;②盆腔粘连;③卵巢早衰。打孔方法及注意事项详见附件七。(3)体外受精-胚胎移植(IVF-ET):1.适应证:以上方法促排卵失败的患者;2.机制:通过GnRHa降调节垂体,抑制内源性FSH和LH分泌,降低高LH水平的不良作用,改进卵巢对HMG或FSH的反应,3.可能出现的问题及解决方法:a)获得的卵子数多,质量不佳,成功率低;b)OHSS发生率高。①取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎,冷冻保存后在下个自然周期移植;②未成熟卵母细胞的体外成熟(IVM,In vitro maturation)。促排卵和辅助生育技术并发症处理详见附件八。二、无生育要求患者的治疗治疗目的:近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重;远期目标为预防糖尿病、预防子宫内膜癌、心血管疾病。(1)生活方式调整:1.控制饮食;2.运动;3.戒烟、戒酒。减轻体重至正常范围,改善胰岛素抵抗,阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。(2)口服避孕药(OC,Oral Contracptive):1.适应证:高雄激素血症或高雄激素表现;2.种类:各种短效口服避孕药,达英-35为首选;3.作用机制:同前所述;4.优点:a)纠正高雄激素血症,改善高雄激素的临床表现;b)有效避孕,建立规律的月经,预防子宫内膜癌的发生。5.用法:自然月经或撤退出血的第1-5天服用,每日1片,连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血,撤退出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3~6个月,可重复使用;6.注意事项:a)PCOS患者是特殊人群,常常存在糖、脂代谢紊乱,用药期间应监测血糖、血脂变化;b)对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意;c)服药前排除口服避孕药的禁忌症。(3)孕激素:1.适应证:无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗,以恢复月经;2.种类:安宫黄体酮(MPA)、微粉化孕酮(琪宁)、地屈孕酮(达芙通)3.用法:月经周期后半期MPA 6mg/日,或琪宁200mg/日,或地屈孕酮10-20mg/日,每月10天。至少两个月撤退出血一次,4.优点:a)调整月经周期,保护子宫内膜,预防子宫内膜癌的发生;b)可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率,在一定程度上降低雄激素水平;c)适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者。5.不足之处:降雄激素作用较弱,不能改善高雄症状和代谢紊乱状况。(4)胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍1.适应证:肥胖、有胰岛素抵抗的患者;2.机制:同前所述;3.用法:500mg,每日2次或3次,治疗时每3~6个月复诊,了解月经和排卵恢复情况,有无不良反应,复查血胰岛素、LH、睾酮。如果月经不恢复,仍须加用孕激素调经。4.副作用:最常见的是胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻,这些症状为剂量依赖性,2~3周逐渐增加剂量的及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。郁琦 金利娜 马彩虹 陈贵安整理附件一PCOS病因的相关候选基因1.胰岛素作用相关基因包括胰岛素基因、胰岛素受体基因(INSR)、胰岛素受体底物基因(IRS)、胰岛素样生长因子基因(IGF)、抵抗素基因、ENPP1 基因、脂联素基因、生长素基因等。2.高雄激素相关基因包括CYP11a基因、CYP17等位基因、SHBG基因启动子(TAAAA)n、CYP19、雄激素受体基因等。3.慢性炎症因子包括肿瘤坏死因子及受体基因型、白细胞介素-6(IL-6)基因、PAI-1基因等多基因等。以上众多基因均处于研究阶段,尚未确认与PCOS有肯定关系的基因。附件二肥胖的诊断标准采用亚洲成人根据BMI对体重的分类,详见下表。分类BMI(kg/m2)相关疾病的危险性*体重过低<18.5低(但其他疾病危险性增加)正常范围18.5~22.9平均水平超重≥23肥胖前期23~24.9增加I度肥胖25~29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注:*疾病危险:糖尿病,高血压,CAD附件三中心性肥胖的诊断标准1.腰臀围比(腰围cm/臀围cm)WHR表示中心性肥胖的切点:男性≥0.9,女性≥0.8(中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果)2.腰围表示中心性肥胖的切点:男性≥85cm,女性≥80cm(中国肥胖问题工作组)附件四代谢综合征的诊断标准建议采用国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义(2005年,柏林)【必须条件:中心性肥胖】腰围切点如下:①欧裔人:男性≥ 94cm,女性≥80cm②中国人:男性≥90cm,女性≥80cm③其他人种:采用种族特异性的腰围切点【另加下列4项中的任意两项】①TG升高(>1.7mmol/L,>150mg/dl),或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗;②HDL-ch降低(男<1.03mmol/L或40mg/dl,女1.29mmol/L或50mg/dl,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗);③血压增高,收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH,或已经被确诊为高血压接受治疗者;④空腹血糖增高:FPG≥5.6mmol/L(100mg/dl),或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/(100mg/dl),强烈推荐口服葡萄糖耐量试验,但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。附件五胰岛素抵抗1.概念:胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态2.患者对胰岛素作用不敏感,同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向,影响女性生育年龄患者的生殖功能3.肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素4.胰岛素抵抗的测定方法a)金标准:高胰岛素钳夹实验M/I(平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度),实验复杂,不作为常规;b)空腹胰岛素检查,建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准,制定本院相关正常参考值;c)胰岛素抵抗的稳态模型(HOMA-IR) 空腹胰岛素(mU/ml)×空腹血糖(mmol/L)/22.5,用于人群统计学调查。d)量化胰岛素敏感指数(QUICKI) 1/[log空腹胰岛素(U/ml)+log空腹血糖(mg/dL)],用于人群统计学调查。e)中心性肥胖的PCOS妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖耐量低减(IGT),但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,为指导治疗和评估代谢异常程度所需。附件六二甲双胍治疗1.用法:500mg,每日2次或3次,1000~1500mg/日,治疗3~6个月;2.B类药,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群,妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定;3.副作用:胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻最常见,这些症状为剂量依赖性,餐中服用症状减轻。为减少副作用可逐渐增加剂量,一般2~3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。附件七腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)1.参考方法a)电针或激光:8mm(深)×2mm(直径)b)功率: 30瓦c)每侧打孔:建议4个,可根据患者卵巢大小个体化处理,但打孔数不宜过多。d)时间: 5秒/孔2.注意事项a)打孔个数不要过多;b)打孔不要过深;c)电凝的功率不要过大;d)避开卵巢门打孔;e)促排卵引起的PCO不是LOD的指征。附件八辅助生育技术并发症的处理1.多胎妊娠减胎术a)在进行促排卵治疗之前即应与患者及家属签订书面知情同意书,说明根据卫生部相关规范中控制双胎,杜绝三胎的原则,对三胎及三胎以上者必须行减胎术。b)一旦发生多胎,应对患者及其家属说明情况进行手术。手术需经患者同意并签字,告之有流产、减胎失败需再次减胎的可能、以及感染、出血的危险。c)术前查血、尿常规、凝血功能及生殖道分泌物清洁度。d)孕妇膀胱截石位,常规消毒外阴,阴道。阴道B超探头确定胚胎个数和位置及胎心。e)根据妊娠周数及各辅助生育中心的常规决定采用不同的减胎方法。f)选择最近的或发育较小的胚胎进行穿刺。妊娠8周以内的胚胎直接抽吸。妊娠9周以上于胎心搏动区注射15%KCl 0.5ml-3ml,直至胎心消失。详细记录被减胚胎的位置。g)术中及术后1天予抗生素预防感染。h)1~4天后复查B超此后定期产前检查。2.卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是助孕时使用促排卵药物引起,与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗,可致生命危险,是一种严重的医源性疾病。a)发生率:接受促超排卵治疗的患者中,OHSS总体发生率约为20%,中、重度约为1%~2%。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加,年轻病人或PCOS患者也是OHSS的高危人群。b)分类:OHSS分度OHSS分级轻度I腹胀和不适III级症状加恶心、呕吐和/或腹泻卵巢不同程度增大,直径不超过5cm中度III轻度OHSS症状加重腹水的超声证据卵巢直径5~10cm之间重度IV中度OHSS特征腹水的临床证据V血球压积>45%(比基线升高>30%)WBC>15000/mL少尿,血肌酐1.0-1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min危重VI张力性腹水+/0胸水血球压积>55%WBC>25000,肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50mL/min血栓栓塞急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3.预防:a)采用低剂量缓增超排卵方案,必须严密监测,如果有4个以上(含4个)卵泡直径>16mm,应取消该周期。b)减少外源性hCG用量,必要时抽吸所有卵泡,可以减少E2的分泌。c)采用未成熟卵母细胞体外成熟培养(in vitro maturation,IVM)技术。4.治疗原则上对轻度患者观察,中度患者适当干预,重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息,多饮水,少量多次饮食,每日测体重、腹围,记录出入量,注意心肺功能,红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括:a)让患者了解疾病的特点,树立克服疾病的信心。b)停用任何促性腺激素和HCG。c)纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等,以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液,如生理盐水、葡萄糖,但不用林格液,因其中含K+。补液速度为每小时100~150ml。一般不用利尿药,因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱,所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾灌流不足,有时仍可用小剂量利尿剂,以防止可能造成的肾功能损害。d)胸腹水的处理:大量胸、腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在B超监测下穿刺引流。e)严重者可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。f)治疗中应注意妊娠可能,注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染;g)妊娠可加重OHSS,严重者可终止妊娠。
1、 年龄:>35岁卵巢储备能力明显下降,但是也有个体差异;需结合其他指标;2、 月经周期:有规律的月经周期缩短往往表示储备能力下降;3、 卵巢疾病及手术史对卵巢功能的破坏;4、 窦状卵泡计数:全卵巢计数≤5个或最多切面≤3个提示储备下降;5、 基础FSH水平:一般≥15U/L,意义较大;6、 基础E2水平:月经第3天E2>80pg/ml,无论年龄与FSH水平如何,已经明确其生育力下降。7、 基础抑制素及AMH水平:inhibitB<80pg/ml或AMH<8pmol/l,提示卵巢低反应性;8、 基础FSH/LH比值:>3.6(特异性为95%,敏感性为85%) ,提示DOR(卵巢储备功能不良)(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠9、 CC刺激试验:于月经第5天cc100mg,qd,5天,分别于月经第3,10天检查内分泌,如第3天FSH正常,第10天也正常或轻度升高,E2大幅度上升,则提示卵巢功能正常;如第10天FSH大幅上升(>26U/L),而E2变化不大,则提示卵巢功能储备功能不足。10、 既往COH史。卵巢低反应性诊断标准:目前大多数学者认为在常规的COH方案刺激下,发育至成熟阶段的卵泡、直径>14mm的卵泡数≤3-4个或获卵数≤3-4个以及排卵前E2峰值<300-500pg/ml为卵巢低反应。当超促排卵过程中出现如下情况之一时:1.总的Gn用量≥44支;2.平均每日的Gn用量≥300U;3. Gn刺激周期≥15天。也表示卵巢低反应性。
激素单位换算T:nmol/l*0.288=ng/mlng/ml*3.47=nmol/Lng/ml*100=ng/dLPROG:nmol/l*0.314=ng/ml(ug/l) nmol/l*0.32=ng/ml(ug/l)ng/ml*3.18=nmol/L ng/ml*3.12=nmol/LPRL:uIU/ml(mIU)*0.047=ng/mLng/ml*21.2=uIU/ml(mIU/L)E2:pmol/l*0.273=pg/ml(ng/l)pg/ml*3.67=pmol/lAFP:IU/ml*1.21=ng/mlng/ml*0.83=IU/MLInsulinuU/ml*6.945=pmol/lpmol/l*0.144=uU/ml
多胎妊娠减胎术 (multifetal pregnancy reduction,MFPR )既可达到生育的目的,又可降低多胎妊娠的风险及不良预后。国际 1985年 Farquharson等 妊娠8-11周经负压吸引 对16例多胎妊娠进行MFPR 3例完全流产 5例单胎国内 1994年 庄广伦MFPR的适应症1、B超证实>或=3胎的早期妊娠 一般减为双胎,或因合并症,减为单胎2、孕早期或孕中期的产前诊断确认胎儿异 常后,可将其选择性减灭,保留正常胎儿。MFPR的主要方法1、心脏穿刺,以物理创伤使心跳停止2、心脏穿刺,注射药物如氯化钾和利多卡因3、羊膜腔内注射高张盐水4、孕早期(6-8周)穿刺针负压吸出胚胎组织。减胎途径经宫颈 基本淘汰经阴道 孕早期 孕中期经腹部 孕早期 孕中期经腹部途径 适于>或=9周 经实时超声引导下经腹壁各层和子宫壁进入所减灭的胎囊,刺入胎心脏搏动区,注入氯化钾。 缺点:腹肌张力大,针尖活动方向不容易掌握,操作费时。经阴道途径 孕7周时,阴道B超可见胎芽和原始心管搏动,故孕7-8周就可行减胎术。经阴道实时超声引导下经阴道壁、子宫壁进入胎囊,刺入胎心脏搏动区,注入氯化钾。或通过负压吸出胚胎或反复刺杀的机械破坏令胚胎心搏停止。经阴道途径诊断早,注药量少,无须充盈膀胱,超声图象显示清晰,操作准确性高。减灭妊娠囊的选择:1、选择利于操作的妊娠囊2、选择含最小胎体的妊娠囊3、选择靠近宫颈的妊娠囊MEPR的时机随着技术的日益完善,早、中、晚孕期实施减胎术,总的流产率是相同的。但对于4胎或更多胎的妊娠,早期减胎的流产率低。通过改进穿刺技术,减少氯化钾的注入量,提早手术时机,可获得更令人满意的妊娠结果。Geva等(2000年)通过38例中孕期减胎术及70例早孕期减胎术的比较研究认为中孕期减胎术同样可获得令人满意的围产结局,并利于减胎术前进行胎儿结构和染色体异常的检测,做到真正意义上的选择性减胎术。减胎的时机Geva等(2000年)通过38例中孕期减胎术及70例早孕期减胎术的比较研究认为中孕期减胎术同样可获得令人满意的围产结局,并利于减胎术前进行胎儿结构和染色体异常的检测,做到真正意义上的选择性减胎术。减胎术的流产率胎儿丢失率 1998 法国 Fetal Diagn Ther (荟萃) 经腹经 宫颈经 阴道 (2145) (363) (248) 全部胎儿丢失率 16.7% 24.8% 10.9% 24周前流产 12% 20% 10%Mansour 1999 45例 早孕期 8.8%Geva 2000 38例 中孕期 5.2% 70例 早孕期 15.7%技术的熟练可明显降低术后的流产率。减胎术的安全性Deep 等 减胎术后保留胎儿宫内发育迟缓的发生率与正常胎儿相比并不增加。Antsaklis等 减胎术后保留胎儿的流产率、出生体重、孕周、娩出途径等与正常双胎无明显差异。.北医三院1999年开始 共 47例手术时间 孕8周-11周 5胎减为双胎 1例 4胎减为双胎3例 3胎减为双胎 41例 双胎减为单胎 2例结局: 早期流产 2例 晚期流产 4例 已获活胎分娩 20例 继续妊娠中 18例 失访 3例具体方法术前检查:血、尿常规 凝血功能检查 阴道分泌物的微生物检查手术当天:空腹 术前30分钟开放静脉,滴注1 g 凯富隆( 头孢塞肟钠)预防感染。术前皮下注射吗啡10mg。 分别以3%碘伏、0.025% 碘伏反复冲洗及擦洗阴道, 继以无菌生理盐水冲净碘伏 。具体方法阴道超声再一次明确胎囊的数目。17Gmm双腔针,细腔接15%KCL ,另一管接20ml空 注射器。选择位置低且针导线易通过心搏区的胎囊,经阴道穿刺入胎囊内,20ml注射器抽吸,如有羊水,证明已进入胎囊,再向胎心搏动区穿刺,再次抽吸无羊水,证明针尖扎入胎体,缓慢注入 15%KCL0.5ml, 可重复再注射1-2次,15%KCL量 控制在2ml内。术时控制超声探测时间。具体方法术后继续肌注黄体酮,适当补液。术后3-5天后再次超声检查证实减胎成功术后宜追踪凝血功能多胎妊娠减胎术后可延长孕周,减少早产,同时减少多胎妊娠的并发症,是一种安全、有效的方法。
HRT的禁忌症则包括:已知或怀疑妊娠;原因不明的阴道出血或子宫内膜增生;已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌;已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤;6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;眼神经血管性疾病;急、慢性严重肝功能损害;血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮;与孕激素相关的脑膜瘤。慎用HRT:子宫肌瘤;子宫内膜异位症;尚未控制的糖尿病及严重高血压、家族性高脂血症;血栓栓塞史或血栓形成倾向;胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症、慢性囊性乳腺炎、胶原病;乳腺良性疾病:囊性纤维性疾病;乳腺癌家族史
治疗霉菌性阴道炎可以采用单纯西药治疗法,也可以用中西医结合治疗。 (1)一般治疗:积极治疗可以引起霉菌性阴道炎的其他疾病,消除易感因素。保持外阴清洁干燥,避免搔抓。治疗期间禁止性生活。不宜食用辛辣刺激性食品。 (2)改变阴道酸碱度:念珠菌生长最适宜的pH值为5.5,因此采用碱性溶液冲洗外阴、阴道,改变阴道的酸碱度,对霉菌的生长繁殖会有抑制作用。可使用2%~4%的小苏打水冲洗阴道,每日1~2次,2周为1疗程。冲洗后要拭干外阴,保持外阴干燥,以抑制念珠菌的生长。 (3)阴道上药:使用咪唑类栓剂阴道上药,对霉菌性阴道炎有很好的疗效。克霉唑栓每晚1粒,于冲洗后纳入阴道,10~14天为1疗程;或达克宁栓每晚1粒,冲洗后阴道上药,7天为1疗程。 (4)外用药膏:使用克霉唑软膏或达克宁软膏外涂,可以治疗因霉菌感染引起的外阴炎,减轻外阴痒痛的症状。每日外涂数次,应用2周。益肤清软膏是以益康唑为主药,加有少量局部类固醇治疗剂制成,止痒效果良好,对患霉菌性外阴炎、阴道炎外阴痒痛难耐者更适合。外涂外阴,早晚各1次。 (5)口服用药:由于霉菌感染可以通过性生活在夫妻间相互传染,因此可以通过口服用药对双方进行治疗,口服药同样可以抑制肠道念珠菌。氟康唑口服:一次150毫克,顿服。或斯皮仁诺口服:如为初次感染念珠菌阴道炎,每次服200毫克,于早、晚饭后服用,仅服1天;如为复发性霉菌性阴道炎,斯皮仁诺药量需加大,可每次服200毫克,每日1次,连服3天,也可每日服2次,每次100毫克,连服3天。服药均在饭后。 中草药治疗:使用具有清热解毒,杀虫止痒作用的中药煎水,熏洗外阴,既可以减轻症状,又能抑制消灭念珠菌。由于熏洗后患者的外阴痒痛、灼热症状明显减轻,因此更适用于急性霉菌性阴道炎的妇女,可以减轻患者痛苦。另外,将中草药制成散剂或栓剂,还可以进行阴道上药。 处方①:白鲜皮30克 黄柏30克 苦参30克 蛇床子30克 冰片3克 将药物用白布包好,煎煮取汁2000毫升,乘热熏蒸外阴,待药液偏凉后坐浴20分钟,每日1~2次。熏洗前将药包取出晾干,可再使用1次。7天为1疗程。泡洗后阴道纳入克霉唑栓或达克宁栓1粒,外阴涂抹上述药膏。 处方②(《实用皮肤病性病验方精选》):丁香12克 藿香30克 黄连15克 大黄30克 龙胆草20克 枯矾15克 薄荷15克 冰片1克 本方清热燥湿,杀虫止痒,对白色念珠菌和其他浅部皮肤真菌以及淋病双球菌均有很强的抑杀作用。用法:每天1剂,水煎外洗浸泡外阴1~ 2次,每次30分钟。亦可制成外洗液和外用霜外用。已婚妇女可配合每天用药液冲洗阴道1次。连续用药12天为1个疗程。 处方③(《性病的最新疗法》):苦参30克 蛇床子30克 龙胆草20克 生百部15克 土槿皮 15克 黄柏15克 地肤子15克 加水2000~3000毫升,煎30~40分钟,去渣,熏洗、坐浴。每晚1次,每次20~30分钟。 处方④(《实用皮肤病性病验方精选》):苦参30克 蛇床子30克 黄连30克 黄柏30克?川椒10克 枯矾10克 冰片3克 共为细末,消毒备用。用时先用3%苏打水冲洗外阴及阴道,然后取药散适量撒于阴道和外阴,每日1~2次。5次为1个疗程。 应用上述方法治疗后,患者的临床症状会很快得到改善,但这并不能肯定霉菌性阴道炎已经痊愈,患者应该坚持完成治疗疗程,然后到医院复查症状,做妇科检查并化验阴道分泌物,如果都无异常,说明近期治愈。以后每月月经干净后还要到医院复查1次上述检查内容,连续3个月,如果都为阴性,才是彻底治愈。
北京协和医院 郎景和子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位,其特点如下: 生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不孕;发病率有明显上升趋势;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛,形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;激素依赖性,易复发。一、内异症的临床病理类型1.腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。2. 卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连﹑层次不清,手术不易剥离。Ⅱ型:又分为ABC三种。ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。3. 深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。4.其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis, OtEM ):可累及消化、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。二﹑内异症的发病机制1.发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植﹑体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。3. 异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。4. 内异症有家族聚集性。5. 外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。三﹑临床表现及辅助检查方法1. 疼痛:70%~80%有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。2. 不孕:约50%的患者合并不孕。3. 月经异常。4. 盆腔包块。5. 特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症包括{1}腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;{2}会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。6. 妇科检查: 典型病例子宫常为后位﹑活动度差;宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。7. 血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。8. 影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。9. 其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等。四﹑诊断1. 疼痛(痛经﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等)﹑不孕﹑盆腔检查﹑影像学检查以及血清CA125检测等都是重要的临床诊断指标。2. 腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,但难以全部经病理证实。3. 特殊部位:依照症状及相应的检查。五﹑临床分期目前常用的内异症分期方法是1985修订后的rAFS分期法,主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅,卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄,以及直肠子宫陷凹的封闭程度来进行评分。该分期法分为4期:Ⅰ期(微小病变):1~5分;Ⅱ期(轻度): 6~15分;Ⅲ期(中度):16~40分;Ⅳ期(重度):>40分。六﹑治疗治疗的目的是:减灭和消除病灶,缓解并解除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。治疗时主要应考虑的因素为:年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为:手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗﹑以及辅助生育治疗等。1. 手术治疗手术目的: 去除病灶;恢复解剖。术式分为保守性手术﹑半根治手术以及根治性手术。手术种类及选择原则:保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。半根治性手术:切除子宫和病灶,但保留卵巢,主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者多种治疗无效者。辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切除 。卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果有肠壁侵润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月。分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。2. 药物治疗治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择原则:① 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;② 尚无标准化方案;③ 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用;④ 还要考虑患者的意愿以及经济能力。可供选择的药物主要分为:口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案﹑作用机制以及副作用如下:口服避孕药(Oral contraceptives, OCs): 连续或周期用药, 共6 个月,可抑制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,连用6个月。MPA可合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。达那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6个月。达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6个月。孕烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6个月。GnRH-a可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30~40 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可减轻副作用,延长治疗时间。Add-back 方案:雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宫黄 体酮(MPA ) 2~4 mg。替勃龙(利维爱): 每日1.25 mg。Add-back注意事项:应用GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用Add-back。根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始;治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。3. 痛经的治疗治疗原则:① 合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;② 无合并不孕以及无附件包块者,首选药物治疗;③ 药物无效可考虑手术治疗。治疗方法:手术治疗:根据患者的具体情况选择保守性手术﹑半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。常用的药物治疗方法:一线用药:可选用非类固醇类抗炎药(NSAID)或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药,有效者可继续应用, 无效者改用二线用药。二线用药方案: 可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a, 其中以GnRH-a+Add-back 为首选, 可有效控制其长期用药的不良反应。如二线用药无效, 应考虑手术治疗。术前药物治疗:对病变较重,估计手术难以切净或手术有可能损伤重要器官者,术前可短暂用药3个月,以降低手术难度。术后用药:根据具体情况,如果病变较轻或手术切除较彻底,可暂不用药;如果盆腔病变严重或不能彻底切净病灶,视有无疼痛症状用药3~6个月。4. 不孕的治疗治疗原则: ① 全面的不孕检查,排除其他不孕因素;② 单纯药物治疗无效;③ 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期;④ 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;⑤有高危因素者(年龄35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术助孕。手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。辅助生育技术: 控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。IUI:COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3~4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。IVF-ET:IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后) ;病程长﹑高龄不孕患者。IVF-ET助孕前GnRH-a治疗:建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整(图1)。七﹑内异症患者激素替代治疗问题绝经后或根治性手术后可以进行激素替代治疗,以改善患者生活质量;激素替代治疗根据患者症状,进行个体化治疗;即使子宫已被切除,如有残存内异灶,建议雌激素替代治疗(ERT)同时应用孕激素;无残存病灶亦可只应用ERT;有条件应监测血E2水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即高到不出现内异症症状和不复发,低到不引起骨质丢失。八﹑内异症复发手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术;如年龄较大﹑无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET; 未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。九﹑内异症恶变内异症可以发生恶变,发生率为1% 左右。有以下情况时应警惕恶变:①囊肿直径>10 cm或短期内明显增大;② 绝经后复发;③疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;④影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;⑤血清CA125明显升高(>200 U/ml)1. 诊断标准:{1}癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;{2}两者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;{3}排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其他部位转移而来;{4}有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。2. 不典型内异症:{1}为病理组织学诊断,系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但不突破基底膜。{2}诊断标准为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/浆比例增大;细胞密集、复层或簇状突。{3}不典型内症的意义可能是癌前病变,或交界瘤状态。3. 恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道直肠隔﹑腹部或会阴切口等较少。4. 治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。十﹑子宫腺肌病(Adenomyosis of the uterus)子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生,形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤(Adenomyoma)。1. 病因不清,主要有子宫内膜侵入学说,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。2. 临床表现:{1}痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;{2}月经异常:月经过多﹑经期延长及不规则出血;{3}不孕;{4}子宫增大,多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断:{1}超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。{2}MRI示子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶,T2加强影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。{3}血清CA125水平多数可升高。{4}病理检查是诊断的金标准。4. 治疗:{1}期待治疗:无症状﹑无生育要求者可接受观察。{2}手术治疗是主要的治疗方法,其中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者,可以进行病灶切除或者子宫楔形切除,也可辅助行LUNA、 PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者,可进行子宫内膜去除术。{3}药物治疗:同内异症。{4}介入治疗(DSA)。{5}不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后,再行助孕治疗;病变局限或者子宫腺肌瘤者,可手术+GnRH-a治疗后,再行助孕治疗。